输卵管切除致残谁担责？

樊斌杰


　　2005年3月1日，刘某因阴道流血数天不止，到穆某个体诊所治疗。穆某给其开了3天抗炎止血口服药，并嘱有情况及时复查。3月4日，刘某到穆某处复诊，穆某为其行宫内诊刮术，并将刮出物送××县人民医院作病理检验。该次诊刮术的临床诊断为慢性子宫内膜炎？功血；病理诊断为发育不全的分泌期宫内膜。4月11日，刘某到××县妇幼保健所行B超检查，超声提示：盆腔积液（少量），该所医生在血检报告学上填诊刮术后宫内感染，并载门诊用三天药，抗炎对症治疗三天不见效住院治疗。5月12日，刘某到××县人民医院行三维彩超检查，检查部位：子宫附件。超声描述：膀胱充盈，子宫前位，形态大小正常，实质回声尚均匀，内膜线居中清晰，内膜厚0.3cm，宫颈内口上方见直径0.8cm囊性回声团一枚，边界清。双侧附件区未见明显异常回声团。盆腔内未探及异常血流征象。超声提示：宫颈纳氏囊肿。5月23日，刘某入××省妇幼保健院住院治疗，入院诊断：腹痛原因待查，盆腔炎？5月26日在该院行数码电子阴道镜系统检查。图像表现：宫颈轻度糜烂，醋酸白色上皮，腺开口，诊断意见：慢性宫颈炎。6月14日出院。出院诊断：盆腔炎。7月12日，刘某诉活动时患下腹部坠胀痛20余天再入××省妇幼保健院住院治疗，初步诊断：1、双附件炎；2、子宫肌瘤。7月19日，该院行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术+双输卵管切除术。手术记录单载，术前诊断：腹痛原因待查；术后诊断：①子宫肌瘤；②双输卵管积水。术后，离体组织送病检。7月22日，病理检验报告单载，病检号353537；病理诊断：（子宫）平滑肌瘤；（双侧）输卵管充血。7月13日，刘某出院。出院诊断：1、双输卵炎；2、子宫肌瘤。8月15日，刘某以穆某行宫内诊刮术属非法行医，且行诊刮术公然违反医学常规。该行为引起宫内感染、盆腔炎，导致双侧输卵管切除是其必然结果理由向××县人民法院提起诉讼，要求穆某和××县妇幼保健所承担赔偿责任，诉讼中原告申请追加了××省妇幼保健院为被告。9月15日，××县人民法院委托××医学院司法医学鉴定所对刘某双侧输卵管切除与穆某与其施行宫内诊刮术有无因果关系进行鉴定。9月27日该所受理委托，29日出具了（活）鉴字第050927215号鉴定书。鉴定书在检查过程与检查所见栏记述：“重阅××省妇幼保健院病理科（353537号）切片：输卵管壁结构排列规则，各层均未见急慢性炎症细胞浸润”。在分析说明栏记述：“根据送检的病理切片检验，刘某的输卵管无急慢性炎病的病理改变，结合其它送检材料，综合分析，鉴定认为：刘某的输卵管无急慢性炎症（换言之，施行宫内诊刮片并未引起感染）；其输卵管切除的原因并不是输卵管感染。因此，刘某输卵管切除与施行宫内诊刮术无因果关系。” 2006年3月28日，××县人民法院作出（2005）×民初字第615号民事判决，由被告穆某返还原告刘水梅手术费50元，由被告××妇幼保健院赔偿原告刘某伤残赔偿金60477.12的40%即24190元。刘某不服上诉。9月19日，××市中级人民法院委托该市司法鉴定中心对××省妇幼保健院为刘某的诊疗行为是否存在医疗过错进行鉴定。2007年4月13日，该中心出具了×司鉴中心 [2006]临鉴字第403号鉴定书，该鉴定书记述：“本案存在临床诊断与病理诊断不符问题，对此原因与后果应作具体分析。院方临床诊断患者为输卵管炎，经重阅术后送检的353537号病理切片，未见双侧输卵管存在急慢性炎症。”11月9日，××市中级人民法院作出（2006）×中民一终字第154号民事判决，驳回上诉，维持原判。刘某不服申请再审。2008年6月6日，××市中级人民法院裁定，本案由本院另行组成合议庭进行再审。再审后，于9月8日作出（2008）×中民再终字第11号民事判决，由原审被上诉人穆某返还原审上诉人刘某手术费50元，并赔偿刘某医疗费13003.74元，赔偿刘某伤残赔偿金10%即6047.71元，共计19101.45元。
　　××市中级人民法院再审时认为：刘某在穆某处行宫内诊刮术后，其一直腹痛并一直采取抗炎治疗，且病情不见好转，在省妇院第一次住院治疗时，其诊断结论为“腹痛原因待查，盆腔炎？”那么，刘某的腹痛是否是穆某行宫内诊刮术行为引起的呢？相关医疗资料介绍：输卵管卵巢炎常有一定病因存在。如曾行输卵管通气手术或其他宫腔内操作。子宫腔手术操作无菌技术不严密等情况可能会将病原带入宫腔。而慢性间质性输卵管炎为急性间质性输卵管炎的慢性炎症病变，可见双侧输卵管增粗、纤维化，临床表现为附件增厚或条索状增粗。镜检输卵管各层均有淋巴细胞，浆细胞浸润。穆某在原一审时虽然提供了××县卫生防疫站“医疗机构消毒效果监测报告单”，证明其个体诊所卫生情况达标，但穆某诊所的诊疗科目是“中西医结合”，该检测报告只能证明穆某个体诊所的卫生情况符合“中西医结合”的卫生要求，而穆某为刘某所作的宫内诊刮术属于妇科手术范畴，该检测报告不能证明穆某个体诊所卫生条件符合妇科手术的卫生标准。综合刘某曾在穆某诊所行宫内诊刮术后刘某一直腹痛，且一直采取抗炎治疗，在省妇院诊断结论为盆腔炎，以及输卵管切除后其病理切片经××市司法鉴定中心解释为“非炎症性病理改变”等情况分析，可以认定刘某行宫内诊刮手术后应患过急性双侧输卵管炎症，在采取抗消炎治疗后转为慢性输卵管炎症。对于宫内诊刮术与双侧输卵管炎症之间的因果关系，本院认为根据《民事诉讼证据规则》的规定，应由医疗机构（本案中即行医人穆某）承担举证责任。穆某明知自己没有进行妇科手术的资质，却还为刘某行宫内诊刮术，其医疗行为及主观上均存在过错，并且已经造成刘某患有急慢性输卵管炎症的损害后果，且穆某没有就自己医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系进行举证，因此应由穆某承担不利后果，穆某应对刘某治疗双侧输卵管炎症所发生的费用承担赔偿责任。原一、二审仅审查了穆某的医疗行为与刘某输卵管切除之间的因果关系，而没有审查其与刘某输卵管切除造成的七级伤残的人身损害后果，因穆某为刘某行宫内诊刮术造成了急慢性输卵管炎症，在抗消炎治疗无效的情况下，刘某才到省妇院进行治疗，最后在省妇院做了双侧卵管切除手术，虽然原××医学院司法医学鉴定研究所的鉴定结论表明穆某宫内诊刮术与刘某切除无因果关系，但穆某的诊疗行为与刘某双侧输卵管切除具有一定的关联性，因此，可适当判穆某对刘某的七级伤残承担10%的赔偿责任。笔者认为××市中级人民法院认定的上述事实错误，且对责任的处理违反民事责任构成要件规则。具体理由如下：

一、××市中级人民法院再审认定刘某行宫内诊刮术后应患过急性双侧输卵管炎症，在采取抗消炎治疗后转为慢性输卵管炎症错误

1、××市中级人民法院再审时把“双侧输卵管增粗、纤维化”理解为慢性间质性输卵管炎的表征，且该表征为急性间质性输卵管炎遗留的慢性炎症病变。而××市司法鉴定中心在法院质证时将刘某的双侧输卵管增粗、纤维化表征解释为“非炎症性病理改变。”且法院对鉴定机构的上述解释予以采信。笔者认为法院把“非炎症性病理改变”视为“急性间质性输卵管炎遗留的慢性炎症病变”，明显错误。

2、原××医学院司法医学鉴定研究所重阅××省妇幼保健院病理科（353537号）切片：输卵管壁结构排列规则，各层均未见急慢性炎症细胞浸润。根据送检的病理切片检验，刘某的输卵管无急慢性炎症的病理改变，结合其它送检材料，综合分析，鉴定人认为刘某的输卵管无急慢性炎症（换言之，施行宫内诊刮术并未引起感染）。法院再审时对该鉴定机构的鉴定结论予以了确认。××司法鉴定中心在鉴定书中指明“院方临床诊断患者为输卵管炎，经重阅术后送检的353537号病理切片，未见双侧输卵管存在急慢性炎症。可法院再审时，对两鉴定机构阐述的事实视而不见，或见而不理，而自行主观臆断地认定“刘某行宫内诊刮术后应患过急性双侧输卵管炎症，在采取抗炎治疗后转为慢性输卵管炎症”。笔者认为该认定明显错误。

二、再审认为“原一、二审仅审查了穆某的医疗行为与刘某输卵管切除之间的因果关系，而没有审查其与刘某双侧输卵管炎症之间是否存在因果关系不当”错误

　　××省妇幼保健院切除刘某梅的输卵管之事由为输卵管炎，而刘某请求穆某赔偿是其诊刮术引起输卵管感染导致炎症。切除与诊刮之间的因果关系，必须以感染（炎症）作为因果链条。炎症是切除的近因，诊刮是切除的远因。要确定远近必须以近因为桥梁或纽带。原××医学院司法医学鉴定研究所在鉴定“刘某双侧输卵管切除与穆某为其施行宫内诊刮术有无因果关系时必须以近因感染（炎症）为基础。如果近因不存在，那么远因就更不存在。鉴定机构在鉴定过程中已经明确肯定刘某的输卵管无急慢性炎症（换言之，施行宫内诊刮术并未引起感染）。从逻辑学的角度说，这是一个三段论：输卵管因炎症而切除，诊刮术未引起输卵管感染即输卵管无急慢性炎症，所以诊刮术与输卵管切除无因果关系，也就是说输卵管因炎症而切除是一个假命题。而法院再审时，却只见森林不见树木，把一个因果链条上的两个事实进行孤立化。并由此认定“原一、二审仅审查了穆某的医疗行为与刘某输卵管切除之间的因果关系，而没有审查与其刘某双侧输卵管炎症之间是否存在因果关系不当。”笔者认为，此种认定显然错误。

三、法院再审时以行为与结果有关联性判决穆某承担10%的责任错误

　　民事责任构成应当具备四个要件：侵权行为、损害事实、主观过错、侵权行为与损害事实之间的因果关系。特殊情形不考虑主观过错，但另外三个要件必须具备，缺一不可。本案法院已认定穆某的行为与刘水梅的损害无因果关系，但判决时却以有“关联性”为由判决穆某承担10%的责任，笔者认为该种处理方法显然违反民事责任构成规则，是错误的。
　　综上事实和理由，笔者认为：1、穆某为刘某施行宫内诊刮术并未引起感染（见《活体检查》鉴定书分析说明 ）；2、刘某双侧输卵管无急慢性炎症(见（活）鉴定第0509272154号鉴定书分析说明和×司鉴定中心[2006]临鉴字第403号鉴定书)；3、××省妇幼保健院的临床诊断双附件炎、输卵管炎与病理诊断（双侧）输卵管充血不符（见×司鉴中心[2006]临鉴第403号鉴定书）；4、输卵管切除的原因不是输卵管感染（见《活体检查》鉴定书）；5、刘某残疾是输卵管切除造成的，而非施行诊刮术造成的。由此，穆某对刘某的残疾损害不应承担赔偿责任，刘某的残疾损害赔偿责任只能由××省妇幼保健院承担。



（樊斌杰—江西东太律师事务所律师）

国家发展改革委 司法部


国家发展改革委、司法部关于印发《司法鉴定收费管理办法》的通知

发改价格〔2009〕2264号


各省、自治区、直辖市发展改革委、物价局，司法厅（局）：
　　为贯彻落实全国人大常委会《关于司法鉴定管理问题的决定》精神，规范司法鉴定收费行为，维护委托人和司法鉴定机构的合法权益，国家发展改革委、司法部制定了《司法鉴定收费管理办法》，现印发给你们，请遵照执行。请结合当地实际情况，制定具体收费标准或浮动幅度。
　　附：司法鉴定收费管理办法


　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　国家发展改革委
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　司　　法　　部
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二〇〇九年九月一日
附：

司法鉴定收费管理办法

第一条 为了规范司法鉴定收费行为，维护委托人和司法
鉴定机构的合法权益，根据《中华人民共和国价格法》和《全
国人大常委会关于司法鉴定管理问题的决定》等有关规定，制
定本办法。
第二条 司法鉴定收费是指司法鉴定机构依法接受委托，
在诉讼活动中运用科学技术或者专门知识对诉讼涉及的专门性
问题进行鉴别和判断并提供鉴定意见，由司法鉴定机构向委托
人收取服务费用的行为。
第三条 司法鉴定收费应当遵循公开公平、诚实信用、平
等有偿和委托人付费的原则。
第四条 司法鉴定收费标准，应当按照有利于司法鉴定事
业可持续发展和兼顾社会承受能力的原则制定。 第五条 法医、物证、声像资料类司法鉴定收费实行政府
指导价或政府定价管理。
第六条 国务院价格主管部门会同同级司法行政部门负责
制定司法鉴定收费管理办法以及法医、物证、声像资料类司法
鉴定收费项目和收费标准的基准价（《司法鉴定收费项目和收费
标准基准价（试行）》附后）。
第七条 省级价格主管部门会同同级司法行政部门结合当
地实际情况，参照法医、物证、声像资料类司法鉴定收费标准
基准价制定具体收费标准，或者在法医、物证、声像资料类司
法鉴定收费标准基准价的基础上制定浮动幅度。
在《司法鉴定收费项目和收费标准基准价（试行）》以外，
新增的法医、物证、声像资料类司法鉴定收费项目和收费标准，
由省级价格主管部门会同同级司法行政部门制定；国务院价格
主管部门会同同级司法行政部门根据各地新增收费项目和收费
标准的情况，适时制定全国统一的司法鉴定收费项目和收费标
准基准价。
法医、物证、声像资料类以外的司法鉴定收费，由省级价
格主管部门会同同级司法行政部门根据当地实际情况确定价格
管理形式和管理权限。国务院价格主管部门另有规定的，从其
规定。
第八条 涉及财产案件的司法鉴定收费，根据诉讼标的和
鉴定标的两者中的较小值，按照标的额比例分段累计收取。具
体比例如下： （一）不超过10 万元的，按照本办法附件中所列收费标准
执行；
（二）超过10万元至50 万元的部分，按照1%收取；
（三）超过50万元至100 万元的部分，按照0.8%收取；
（四）超过100万元至200 万元的部分，按照0.6%收取；
（五）超过200万元至500 万元的部分，按照0.4%收取；
（六）超过500万元至1000万元的部分，按照0.2%收取；
（七）超过1000 万元的部分，按照0.1%收取。
对于标的额较大的，可由省级价格主管部门会同同级司法
行政部门根据当地实际情况制定司法鉴定收费金额上限。
本条第一款所称涉及财产案件的司法鉴定收费，只适用于
司法鉴定中物证类的文书鉴定和痕迹鉴定中的手印鉴定，不适
用于其他鉴定。
第九条 司法鉴定机构接受委托提供司法鉴定服务，应当
与委托人签订《司法鉴定协议书》，并载明收费项目、收费标准、
收费方式、收费金额、结算方式、争议解决办法等条款。
第十条 司法鉴定机构需要预收或者垫支费用的，应当事
前与委托人协商一致，并由双方签字确认。
第十一条 司法鉴定机构在接受委托提供司法鉴定服务过
程中，单方邀请专家参与鉴定或者出具咨询意见的，其费用由
司法鉴定机构承担，但经委托人同意的除外。
第十二条 司法鉴定机构在为委托人提供司法鉴定服务过
程中，代委托人支付给司法鉴定人的异地鉴定差旅费，不属于
司法鉴定收费范围，由委托人另行支付。 第十三条 司法鉴定人在人民法院指定日期出庭作证发生
的交通费、住宿费和误工补贴，不属于司法鉴定收费范围，由
人民法院按照国家规定标准代为收取后交付司法鉴定机构。
第十四条 司法鉴定费用以及代委托人支付的相关费用由
司法鉴定机构统一收取。司法鉴定人不得私自向委托人收取任
何费用。
第十五条 在诉讼活动中，当事人申请并经人民法院批准
直接委托司法鉴定机构进行鉴定的，所需鉴定费用应当由当事
人直接支付给司法鉴定机构，人民法院不得代收代付。
第十六条 司法鉴定机构向委托人收取司法鉴定费用，应
当向委托人出具合法票据。司法鉴定机构向委托人结算代其支
付的相关费用时，应当向委托人提供代其支付的费用清单及合
法票据。不能提供合法票据的，委托人可以不予支付。
第十七条 符合法律援助条件的受援人，凭法律援助机构
提供的有效证明，申请司法鉴定的，司法鉴定机构按照有关规
定减收或者免收受援人的司法鉴定费用。
对于不符合法律援助条件，但确有困难的，司法鉴定机构
可以酌情减收或者免收相关的司法鉴定费用。
第十八条 司法鉴定收费实行明码标价制度。司法鉴定机
构应当在显著位置公示司法鉴定收费项目、收费标准等信息，
接受社会监督。
第十九条 各级价格主管部门应当加强对司法鉴定收费的
监督检查，对司法鉴定收费违法行为，按照《价格违法行为行
政处罚规定》的有关规定进行查处。 第二十条 任何公民和组织发现司法鉴定机构有不执行政
府指导价、政府定价或者其他价格违法行为的，可以向司法鉴
定机构所在地价格主管部门、司法行政部门举报、投诉。
第二十一条 因司法鉴定收费发生争议的，司法鉴定机构应
当与委托人协商解决。双方协商不成的，可以申请仲裁或者依
法向人民法院提起诉讼。
第二十二条 本办法由国家发展和改革委员会会同司法部
负责解释。
第二十三条 本办法自2009 年11月 1日起施行。
附件：《司法鉴定收费项目和收费标准基准价（试行）
http://www.gov.cn/gzdt/att/att/site1/20091113/00123f3eabca0c66f86e01.pdf